home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ PC Media 22 / PC MEDIA CD22.iso / share / jwin / dyna42 / register.frm < prev    next >
Text File  |  1996-06-10  |  2KB  |  57 lines
  1.  
  2.           DOUBLE DYNAMITE VIDEO SLOTS for WINDOWS REGISTRATION
  3.  
  4.           Name        ________________________________________________
  5.  
  6.           Company     ________________________________________________
  7.  
  8.           Address     ________________________________________________
  9.  
  10.           City/State  _________________  Zip/Postal Code _____________
  11.  
  12.           Country     _________________  Phone _______________________
  13.  
  14.           Email       ________________________________________________
  15.  
  16.  
  17.      DISK SIZE:  (  ) 3-1/2"   (  ) 3-1/2" or CD-ROM (if available)
  18.  
  19.      I AM ORDERING:
  20.             (  ) DOUBLE DYNAMITE VIDEO SLOTS ($20)
  21.             (  ) CHERRY DELIGHT VIDEO SLOTS ($20)
  22.             (  ) LUCKY STARS VIDEO SLOTS ($20)
  23.             (  ) Any Two (mark two above) ($30)
  24.             (  ) All Three Slot Games ($35)
  25.  
  26.      INTERNATIONAL ORDERS
  27.      --------------------
  28.      Please add $4.00 for shipping if you live outside North America.  For
  29.      shipping to Canada or Mexico add $2.00.  Payment must be in U.S. funds
  30.      drawn on a U.S. or Canadian bank.  (No shipping charge within the U.S.)
  31.  
  32.      Amount Enclosed: $_________
  33.  
  34.  
  35.      Make your check or money order payable to ULTISOFT, Inc.
  36.  
  37.      Mail payment and registration form to ULTIMATE SOFTWARE
  38.                                            PO Box 5015
  39.                                            Central Point, OR 97502
  40.                                            USA
  41.      Payment Method:
  42.                      ___ Check   ___ Money Order   ___ VISA   ___ MasterCard
  43.  
  44.      Credit Card Number #_____ - _____ - _____ - _____   expires ____/____
  45.  
  46.  
  47.      For credit card orders:  Call 1-800-925-3147 (U.S. and Canada)
  48.                                    1-541-857-9229 (International)
  49.                                    1-541-734-3267 (FAX)
  50. ----------------------------------------------------------------------------
  51.      SURVEY
  52.  
  53.      Do you have a CD-ROM drive?  (  ) Yes   (  ) No
  54.  
  55.      Do you have Windows 95?  (  ) Yes   (  ) No
  56.  
  57.